La réforme « 100% santé » entrera en vigueur le 1er janvier 2020 pour l’optique et le dentaire et le 1er janvier 2021 pour l’audioprothèse. Aprecialis mène des études détaillées chez plusieurs grands opérateurs de la place en fonction de la réalité de leur portefeuille afin de mesurer les impacts de la réforme sur leurs différentes formules. Nous vous proposons ici de prendre connaissance de nos principales observations.Prenons trois formules de complémentaire santé : la première avec des garanties aux planchers du contrat responsable, la deuxième avec des garanties intermédiaires et la troisième avec des garanties aux plafonds du contrat responsable.Les impacts ci-dessous sont calculés pour les dates d’entrée en vigueur de la réforme. Pour le poste optique, trois éléments de la réforme vont impacter les formules. Tout d’abord, la mise en place de prix limites de vente (PLV) et l’augmentation des Bases de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour la classe A, où il y aura remboursement à 100% du reste à charge, entraineront un fort impact à la hausse sur la formule au plancher du contrat responsable et un impact à la baisse modéré sur la formule au plafond du contrat responsable.

Pour la formule moyenne, l’impact dépendra du niveau des garanties mais restera modéré que ce soit à la hausse ou à la baisse. Le désengagement de la Sécurité sociale sur les équipements de classe B, quant à lui, entraînera un impact à la hausse sur la formule moyenne et la formule au plafond du contrat responsable.

Enfin, la baisse du plafond de remboursement de la monture de 150€ à 100€ entraîne un fort impact à la baisse sur la formule moyenne et sur la formule au plafond du contrat responsable.Pour le poste audioprothèse, les PLV seront fixés à 1400 € dès 2019 pour les moins de 20 ans et à 1300 € en 2019, 1100 € en 2020 et 950 € en 2021 pour les plus de 20 ans. Les BRSS augmenteront progressivement. Le remboursement du reste à charge aura un impact à la hausse principalement pour les deux premières formules mais aura tendance à s’amenuiser en raison de la diminution progressive des PLV et de l’augmentation progressive des BRSS.Pour le poste dentaire, le remboursement à 100% du reste à charge pour les prothèses dentaires entraîne un fort impact à la hausse pour la formule au plancher du contrat responsable et la formule moyenne.La formule au plancher du contrat responsable est donc concernée par une augmentation du coût moyen sur les trois postes.
> La cotisation associée à cette formule augmentera d’environ 32 %.

La formule moyenne est impactée surtout sur les postes audioprothèses et dentaire. En effet, pour l’optique, les trois éléments précédents ont tendance à se compenser et, selon le niveau de la formule et les hypothèses de répartition de consommation entre les classes A et B, à produire des impacts soit légèrement à la hausse soit légèrement à la baisse.
> La cotisation associée à cette formule augmentera donc d’environ 10 %.

La formule au plafond du contrat responsable n’est impactée que par la baisse du plafond de remboursement des montures.
> Le coût moyen associé à cette formule baisse de moins d’1%.

Les calculs faits ci-dessus, qui ne portent que sur l’évolution des coûts moyens, supposent que la propension à consommer ces postes reste inchangée. Or, la communication autour de la réforme et l’augmentation des remboursements des complémentaires diminuera certainement le renoncement aux soins. Ainsi, nous devons examiner dans quelle proportion selon nous la population qui consommera ces postes va augmenter et donc quel impact la réforme aura sur la fréquence de consommation.

Nous pouvons exclure l’impact de la fréquence pour la formule au plafond du contrat responsable car la population concernée a toujours bénéficié de bons remboursements et n’avait donc pas de raisons de renoncer aux soins.

Pour les deux autres formules, il y a des impacts certains pour le poste audioprothèses et dans une moindre mesure pour le poste prothèses dentaires.

Le poste optique semble peu concerné car les bénéficiaires sont généralement équipés, sauf peut-être les retraités avec des formules au plancher du contrat responsable.

Soulignons que l’entrée en vigueur du 100 % santé ne se fera pas dès 2019 bien que des prix limites de vente et des nouvelles BRSS soient mis en place à cette date.

L’entrée en vigueur du 100 % santé se fait :

• en 2020 pour l’optique,
• en 2021 pour l’audioprothèse
• et en 2020 (14 actes prothétiques)
• puis en 2021 (47 actes prothétiques supplémentaires) pour les prothèses dentaires.

Ainsi, l’impact fréquence peut coïncider avec ces dates pour chacun des postes, les assurés étant prêts à attendre pour être sûr d’être remboursés à 100 %. Nous allons tester d’abord un premier jeu d’hypothèses de changements de comportement induits par cette réforme :

• La moitié des adultes renonçant à s’équiper en optique jusqu’aujourd’hui décideront de le faire,
• 50% des personnes nécessitant un appareil d’audioprothèse seront équipés contre 39% à ce jour,
• 50% des personnes renonçant aux soins dentaires pour des raisons financières n’y renonceront plus.

Sous ces hypothèses, combinées avec l’impact de la réforme sur le coût moyen exposé plus haut,

<span style=”color: #00826f;”><strong>> les prix des nouvelles formules basses augmenteront de 33% pour les enfants et les retraités, et même de 38% pour les adultes.</strong></span>

<span style=”color: #00826f;”><strong>> Les formules moyennes subiront une augmentation de 10% pour les enfants et de 13% pour les adultes et les retraités.</strong></span>

<span style=”color: #00826f;”><strong>> Pour les formules hautes l’impact sur le prix est de -1%</strong></span>, parce que la seule évolution de garantie est la baisse du plafond de la monture et qu’il n’y a pas de renoncement aux soins pour raisons financières à ce niveau de garanties.

L’impact est plus important chez l’adulte où il y a le renoncement aux soins le plus important.

Ces impacts font que les écarts de prix entre les formules vont se resserrer, ce qui va poser la question de la définition future des gammes de produits sur le marché.

Nous allons tester aussi un autre jeu d’hypothèses de changements de comportements induits par cette réforme en supposant que les assurés des formules basses et moyennes, puisqu’ils n’auront plus de reste à charge, se mettront à consommer comme le font actuellement les assurés de la formule haute.

Sous ces hypothèses,

• le prix des formules basses augmente de 49% pour un enfant à 51% pour un adulte ou un retraité.
• Le prix des formules moyennes augmente de 18% pour un enfant et de 19% pour un adulte ou un retraité.
• L’impact sur le tarif des formules hautes quant à lui est toujours de -1% avec cette méthode.

N’hésitez pas à nous contacter pour évaluer l’impact de cette réforme sur les produits que vous proposez.

Création d’un nouveau passif social, coûts supplémentaires sur la tête des salariés, des employeurs et plus largement des entreprises, … Comment éviter la cacophonie autour de la portabilité des droits ?Découvrez un exposé ponctué de réflexions assurantielles et législatives co-rédigé, pour L’Argus de l’Assurance, par Véronique Lamblé, Présidente d’Aprecialis et Damien Vieillard-Baron, Président de la société de courtage Gerep.

Allongement de la durée maximum de la portabilité, suppression du cofinancement au profit de la seule mutualisation, généralisation à tous les salariés du secteur privé, …

Dans ce contexte : comment gérer la portabilité des droits en prévoyance et en santé lorsque l’entreprise est amenée pendant cette période à changer d’organisme assurantiel ou à modifier ses garanties ?Le dispositif a été introduit par l’ANI de janvier 2008 qui prévoyait, en cas de rupture du contrat de travail pour les salariés quittant cette dernière en bénéficiant de l’indemnisation chômage, le maintien des garanties santé et prévoyance existantes dans l’entreprise. La couverture devait être maintenue pendant la période de chômage avec un plafonnement limité à la durée du dernier contrat de travail et au maximum à neuf mois.

A l’époque, deux modes de financement avaient été envisagés :

• le cofinancement avec la participation du salarié à hauteur de sa part sur la future période couverte et la participation de l’employeur sur les mêmes conditions,
• la mutualisation, une cotisation additionnelle était prévue sur l’ensemble des contrats prévoyance et santé pour maintenir ensuite à titre gratuit à la personne en situation de chômage ses droits. C’était une sorte de préfinancement global.

En janvier 2013, les partenaires sociaux ont souhaité modifier ces dispositions, qui ont été reprises, en allongeant la durée maximum de neuf mois à un an, et en supprimant l’un des modes de financement, le cofinancement au profit de la seule mutualisation à échéance du 1er juin 2014 pour la santé et 1 er juin 2015 pour la prévoyance. La loi de sécurisation de l’emploi (LSE) a généralisé ce dispositif à tous les salariés du secteur privé.La problématique qui se pose ici et que nous allons explorer est : qu’est ce qui se passe sur le sort de cette portabilité des droits lorsque l’entreprise est amenée pendant la période de portabilité à changer d’organisme assurantiel ou à modifier ses garanties.A la suite de l’application à partir de juillet 2009 du dispositif introduit en janvier 2008, un consensus s’était plus ou moins établi sur la place sur le fait qu’en cas de transfert du contrat d’assurance par l’entreprise d’un organisme auprès d’un autre les droits des chômeurs en cours étaient conservés et assurés par l’ancien organisme. A ce titre, nous pouvons citer plusieurs textes d’organismes assurantiels divers (documents rédigés par un certain nombre d’assureurs sur les guides de portabilité des droits, etc. ) et de nombreuses conventions collectives qui ont été rédigées dans cet esprit.

Sur le plan actuariel, la conservation de l’engagement par l’ancien assureur découle de la couverture des risques en capitalisation. En effet, considérer que c’est le nouvel assureur qui couvre les droits nés au cours de la couverture de l’ancien assureur reviendrait à considérer que ce sont les cotisations en cours qui couvrent le risque et non pas les cotisations passées et cela reviendrait donc à considérer qu’il s’agit d’une forme de cotisation en répartition et non pas en capitalisation.

Aujourd’hui, l’ensemble des organismes assurantiels opérant sur le territoire français n’ont pas d’autorisation de pratiquer la répartition. Et si sur certains segments d’assurance particuliers, la législation permet parfois de gérer en répartition, la règlementation française impose une séparation stricte juridique entre les sociétés qui fonctionnent en répartition et celles qui fonctionnement en capitalisation. Donc, les assureurs aujourd’hui en charge des couvertures prévoyance et santé fonctionnant en capitalisation ne peuvent en aucun cas gérer un risque en répartition. En sus, ces opérations de répartition ne peuvent pas s’appliquer à l’assurance vie et à la prévoyance collective.Faisant fi de ces principes, aujourd’hui la pratique s’est inversée. Pour raisons, le fait que les garanties de la personne en cas de chômage et en situation de portabilité doivent suivre celles des actifs. Ici n’est discutée en aucune façon la mise en place de cette disposition, mais le fait qu’elle n’a pas de fondements logiques : Le salarié qui a quitté l’entreprise n’a aucune raison de conserver des garanties qui évoluent comme celles des actifs et ce n’est d’ailleurs pas le cas des autres salariés qui bénéficient d’une couverture dans la continuité de la couverture des actifs, comme par exemple les droits de suite liés à l’article 4 de la loi EVIN. Fort du fait que l’ancien assureur ne veut en aucune façon couvrir les garanties proposées par le nouvel assureur, la pratique serait de transférer la portabilité.

Cela ouvre plusieurs problématiques :

Premièrement toute la problématique évoquée plus haut de la « répartition », même si ce n’est pas la première fois qu’un nouveau texte vient à contredire une législation antérieure établie sans la modifier. (En effet ici il n’y a pas eu ouvertement d’autorisation pour les organismes en capitalisation de faire de la répartition….donc c’est toujours interdit !)

Deuxièmement les cas de baisse de garantie vont être nombreux dans les quelques années à venir, notamment par le plafonnement d’un certain nombre de garanties en complémentaire santé par le futur décret du contrat responsable que nous attendons tous. Aujourd’hui notamment, les contrats qui proposent le remboursement des équipements de lunettes une fois tous les deux ans ne sont pas la généralité et cette contrainte de limitation des remboursements des équipements de lunettes va diminuer les droits d’une grande majorité des contrats collectifs complémentaire santé de la place. Les personnes en droits de portabilité dans cette situation vont peut-être contester leur baisse de garanties qu’il y ait ou non changement d’assureur d’ailleurs. La contestation va à 100% reposer sur « est-ce que les cotisations payées pendant la période de cotisation doivent financer la portabilité ? » ou « est-ce que ce sont les cotisations futures des salariés futurs qui vont le faire ? »

La troisième problématique que cela pose c’est en cas de réduction très importante des effectifs. Une entreprise en difficulté licencie 80 % de son personnel et change d’assureur. Le nouvel assureur qui va couvrir l’entreprise devra couvrir ce 80% de chômeurs avec les cotisations du reste des actifs. Il va alors demander une surprime importante qu’en situation de crise économique et de réduction des effectifs, les quelques actifs restants ne sont peut-être pas en capacité de financer.

Enfin, on est en train de reproduire les schémas antérieurs déjà rencontrés à plusieurs reprises lorsqu’un risque est géré en répartition. Si l’entreprise vient purement et simplement à disparaitre, il n’y a plus de nouvel assureur et donc le désengagement de l’ancien assureur va conduire à l’annulation de la portabilité des droits. Sur un contrat complémentaire santé, c’est très embêtant mais ce n’est pas vital. Lorsqu’il s’agira de prévoyance cela peut conduire à des situations beaucoup plus graves et beaucoup plus dramatiques. Ce sont des situations que nous avons largement vécues dans le passé et qui ont conduit à l’obligation de provisionner instituée par la loi EVIN fin 1989 et par ce que nous avons tous appelé « la loi EVIN 2 », c’est-à-dire la couverture par l’organisme assureur « ancien » des garanties décès des salariés en arrêt de travail.

Dans la LSE, il est prévu un rapport au 1/5/2014 sur « les modalités de prise en charge du maintien des couvertures santé et prévoyance pour les salariés lorsqu’une entreprise est en situation de liquidation judiciaire ». Ce rapport doit présenter « notamment la possibilité de faire intervenir un fonds de mutualisation, (…) pour prendre en charge le financement du maintien de la couverture santé et prévoyance lorsqu’une entreprise est en situation de liquidation judiciaire ». A notre connaissance le rapport n’a pas été établi. En tous cas c’est un début partiel de solution non satisfaisant. On imagine déjà la suite, création éventuelle d’un fonds, avec ses lourdeurs et ses coûts et suivi de son financement etc…..moindre mesure qui n’aurait pas été nécessaire en laissant à l’organisme d’assurance le soin de provisionner et de conserver les engagements nés sous sa couverture et qui ne résout ni le problème de la législation en capitalisation, ni le cas des entreprises non en liquidations mais devenues inassurables après de gros mouvements de personnels.

Le mi-temps thérapeutique est devenu une pratique de plus en plus souvent usitée par le corps médical depuis quelque temps… Au détriment des salariés, car son indemnisation n’est pas aujourd’hui prévue par les textes de façon satisfaisante.
Analyse de ces conditions à étudier par nos législateurs et tous les négociateurs d’accord ou de convention collective… Et bien sûr à prévoir dans les couvertures d’assurance.On parle de mi-temps thérapeutique lorsqu’un salarié reprend une activité à temps partiel pour raison médicale après une période d’arrêt de travail. La durée totale du mi-temps ne pourra excéder 12 mois, non renouvelable, généralement prescrit par période 2 ou 3 mois. Il vise notamment à favoriser l’amélioration de l’état de santé du salarié ou à permettre à ce dernier d’effectuer une rééducation ou une réadaptation professionnelle. C’est une étape transitoire entre l’arrêt et la reprise d’activité à temps plein.

Le terme de mi-temps n’est cependant pas tout à fait exact dans la mesure où la durée de reprise peut être supérieure ou inférieure à un réel mi-temps, on parle d’ailleurs plutôt de temps partiel thérapeutique. D’autre part, ce statut n’est pas défini dans le Code du travail mais seulement dans le code de la Sécurité sociale.

Si le mi-temps thérapeutique devait initialement suivre un arrêt de travail total, depuis 2012 des dérogations ont été prévues notamment pour les salariés atteints d’une ALD (affection de longue durée) dès lors « que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection ».La mise en place se fait en plusieurs étapes où interviennent, médecin traitant, caisse d’assurance maladie, médecine du travail et employeur :

• Avant une reprise d’activité, le médecin traitant, en fonction de l’état de santé du patient, pourra prescrire un mi-temps thérapeutique. Il précisera la durée de reprise.
• L’employeur peut cependant, en motivant son refus, ne pas accepter ce mi-temps, s’il juge par exemple que les adaptations du poste ne sont pas possibles ou qu’il ne peut reclasser à un poste plus adapté le salarié.
• C’est ensuite la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui décidera, aux vues des éléments fournis par l’employeur et le médecin traitant, si le salarié peut bénéficier ou non de ce statut et quel sera le montant des indemnités versées. Aujourd’hui il n’y a pas de règles établies sur les décisions des CPAM. Elles peuvent d’un département à l’autre appliquer des politiques différentes.
• Une visite de reprise, effectuée par le médecin du travail, permet enfin de définir l’aptitude à occuper le poste proposé par l’employeur, les adaptations du poste nécessaires et d’obtenir ainsi la validation du mi-temps. En cas d’impossibilité de reprise, un licenciement pour inaptitude pourra être envisagé.
• Dès lors, l’employeur et le salarié pourront établir ou non, un avenant au contrat afin de définir les modalités exactes du mi-temps : durée, rémunération, adaptation du poste.

Une visite pourra être organisée avant la reprise d’activité à temps complet (et donc au plus tard un an après le début du mi-temps) avec le médecin du travail afin de valider que cette reprise est possible, en cas contraire, le salarié sera alors placé en invalidité.Le salarié bénéficiera :

• De la rémunération correspondant au niveau de sa reprise d’activité (au prorata de son nombre d’heures effectué sauf disposition plus favorable prévue dans la convention collective dont dépend l’entreprise) ;
• Des Indemnités Journalières de la Sécurité sociale (IJSS) en fonction du niveau de prise en charge décidée par sa CPAM, calculées sur la base du salaire brut soumis à cotisation ;
• Eventuellement d’un complément par le contrat collectif prévoyance mis en place au sein de la société à laquelle il appartient si ce dernier le prévoit.
• Le montant total ne pouvant, sauf exceptions particulières, dépasser le salaire qu’avait le salarié lorsqu’il était en bonne santé.

La CPAM peut décider d’une augmentation ou d’une diminution des indemnités versées au cours du mi-temps en fonction de l’état du salarié et de l’avis du médecin-conseil, elle peut même suspendre les versements des indemnités.

Attention, la Cour de cassation a jugé en 2007 que le salarié perdait le bénéfice du maintien de salaire dû aux obligations de l’employeur puisque son contrat de travail n’est plus suspendu par un arrêt de travail. En revanche le salarié est bien considéré comme faisant partie des effectifs et il bénéficie de tous ses droits liés à l’ancienneté, des congés payés…Les conditions du mi-temps thérapeutique ont été redéfinies à la suite de la loi de modernisation de la fonction publique en 2007. Sont donc autorisés à demander un mi-temps thérapeutique les salariés qui ont auparavant bénéficié : de six mois consécutifs de congés de maladie ordinaire pour une même affection, ou d’un congé de longue maladie, ou d’un congé de longue durée ou encore d’un congé pour accident de service ou maladie contractée dans l’exercice des fonctions. Si la durée maximum d’un an est identique (durée de 6 mois maximum renouvelable une fois), la quotité de reprise sera de 50%, 60%, 70%, 80% ou 90% sur avis d’un comité médical (ou de la commission de réforme en cas de congé pour accident). La rémunération de base (supplément familial inclus) sera elle maintenue à 100% sauf pour les primes et les indemnités qui seront proratisées.Comme indiqué précédemment, le mi-temps thérapeutique soulève donc deux problématiques majeures :

• d’une part les CPAM sont autonomes sur la rémunération versée ;
• d’autre part le code du travail traite cette reprise comme un temps partiel.

En conséquence le salarié peut se trouver moins bien indemnisé en reprise en mi-temps thérapeutique qu’en arrêt total et qu’en période de plein emploi.

En effet, prenons le cas d’un salarié du secteur privé gagnant 2 000 € brut par mois en 2013 pour des arrêts et reprises en mi-temps toujours en 2013.

En cas d’arrêt de travail et après les jours de carence respectifs,

• la Sécurité sociale lui versera 1 000 € d’indemnités brutes (50% de son salaire mensuel brut, dans la limite de 1.8 fois le SMIC), ayant assez d’ancienneté,
• le Code du travail prévoit le maintien de son salaire brut à 90% lors de son arrêt de travail, son employeur lui versera donc le complément de 40% manquant soit 800€ brut.

En termes de salaire net, les IJSS sont soumises à CSG CRDS à hauteur de 6.7%. Si les charges salariales sont de 22% sur la Tranche A, il recevait 1 560 € de salaire net par mois et se retrouve donc avec un salaire net légèrement inférieur à 1 557 € de salaire net par mois. Son médecin lui prescrit alors une reprise à temps partiel, son état de santé ne lui permettant de reprendre qu’à 40% et la CPAM acceptant de l’indemniser à hauteur de 40%, il se retrouve alors moins indemnisé qu’en arrêt de travail.

En termes de salaire net, il se retrouve avec 1 370 € soit 88% de sa rémunération nette initiale. Dans la mesure où la base des IJSS est soumise à un plafond (1.8 fois le SMIC soit 2 601,91 € au 1er janvier 2014) et que les charges sociales sont plus importantes que les taux de CSG CRDS, plus le salaire de la personne est élevé plus l’écart entre sa rémunération nette en état de travail en bonne santé et celui de la reprise en mi-temps thérapeutique sera élevé. Ainsi, sur la base d’un salaire de 5 000 € brut par mois et d’un taux de charges sociales à 20% au-delà de la Tranche A d’un salarié de la même entreprise, ce dernier serait rémunéré à hauteur de 3 937 € en bonne santé, 3 711 € en cas d’arrêt de travail et enfin seulement 2 601 € en mi-temps thérapeutique soit 64% seulement de sa rémunération nette initiale.

On notera d’ailleurs qu’en cas d’accident du travail, l’indemnisation de la Sécurité sociale étant plus avantageuse, l’écart de rémunération perçue entre la période de reprise à temps partiel et la période d’arrêt sera encore moins favorable qu’il ne l’est déjà dans cet exemple.