Contrat responsable

 

Le contrat responsable a été instauré en 2006 pour encourager les patients à suivre les parcours de soins coordonnés et éviter de creuser le déficit de la Sécurité sociale.

Plusieurs avantages fiscaux et sociaux sont liés au contrat responsable :

L’employeur bénéficie :

- d’une exonération de cotisations sociales sur la part qu’il règle, (sous réserve de respecter aussi d’autres règles édictées pour cette déductibilité)

- d’une déductibilité de l’impôt sur les sociétés de la totalité de la cotisation (parts employeur et salarié).


Pour les organismes assurantiels, le taux de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) dépend du type de contrat :

- Les contrats responsables bénéficient d’un taux de TSCA de 7 %.

- Les contrats non-responsables sont soumis à un taux de TSCA de 14 %.


Le contrat responsable prend en charge le remboursement d'une participation minimum des consultations et des prescriptions du médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il ne rembourse pas la retenue forfaitaire de 1 euro, les franchises médicales, ainsi que les pénalités financières liées au non respect du parcours de soins.

Depuis le décret du 18 novembre 2014, un contrat d'assurance santé responsable doit également respecter un nouveau cahier des charges incluant un niveau de garantie plancher et un niveau de garantie plafond sur certaines garanties :

- 100% du ticket modérateur est pris en charge sur l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 30% et 15% et de l’homéopathie.

- La prise en charge du forfait journalier hospitalier n’a plus de limitation de durée, y compris en service psychiatrique.

- Concernant les dépenses d’optique, des plafonds et des planchers différents sont fixés en fonction du niveau de correction nécessaire. La prise en charge des dépenses d’optique s’applique aux frais pour l’acquisition d’un équipement (deux verres et d’une monture) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, où il est possible de bénéficier d’un équipement par an.

- La prise en charge des dépassements d’honoraire des médecins devra être différente en fonction de leur adhésion ou non au dispositif du contrat d’accès aux soins.

Le dispositif du contrat responsable doit entrer en vigueur pour les contrats conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. Toutefois, une exception est faite pour les contrats collectifs obligatoires mis en place antérieurement au 9 août 2014. Ces derniers bénéficieront d'une période transitoire jusqu'à la prochaine révision de l'acte instituant le régime frais de santé au sein de l'entreprise et ce, au maximum jusqu'au 31 décembre 2017.

 

 

 

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Convention de participation

Contrat collectif facultatif, souscrit par une collectivité territoriale aux profits de ses agents pour la couverture complémentaire en prévoyance et/ ou frais de santé. Il est mis en place suite à une mise en concurrence spécifique.

La collectivité participe à la cotisation de ses agents.


La convention de participation doit répondre à certaines exigences et notamment :
- en frais de santé, a des principes de solidarité intergénérationnelle et familiale
- en prévoyance, uniformité du taux de cotisation quel que soit l’âge et absence de sélection médicale pour les agents en activité dans les 6 premiers mois.

Les ex-agents retraités peuvent également bénéficier de la couverture santé sous réserve que leur dernier employeur soit la collectivité souscriptrice de la convention de participation.
Ce dispositif a été créé par le décret 2011-1474 du 8 novembre 2011.

 

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Base de remboursement

 Tarif de référence de la Sécurité Sociale fixé pour chaque acte médical et chaque produit. Il est variable pour un même acte selon le respect ou non du parcours de soin. Il sert au calcul du remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple la base de remboursement d’une consultation de généraliste hors majorations particulières est de 23 € au 1/11/2014.

 

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Ticket modérateur

Différence entre la base de Remboursement de la Sécurité Sociale et le remboursement qu’elle effectue, déduction non faite de l’éventuelle franchise médicale obligatoire ou la participation obligatoire de 1 €.

Par exemple pour une consultation de généraliste hors majorations particulières de 23 € (au 1/11/2014), le Ticket Modérateur est de 23 -70% x 23 =6.90 €.

 

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Mensualisation

Expression issue de la loi dite de « Mensualisation de 1978 ».

Obligation, en cas de maladie ou d’accident, de maintien de salaire total ou partiel par l’employeur au salarié, en fonction de l’ancienneté de ce dernier.

Les conventions collectives ou les accords d’entreprise peuvent aller au-delà de l’obligation légale.
Certains contrats de prévoyance couvrent totalement ou partiellement cette obligation de l’employeur. On parle alors de contrat « mensualisation ».

Pour l’obligation légale, consultez le site du Ministère du Travail  

 

 

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Portabilité

 Dispositif introduit par l’ANI de janvier 2008 qui prévoyait, en cas de rupture du contrat de travail pour les salariés quittant cette dernière en bénéficiant de l’indemnisation chômage, le maintien des garanties santé et prévoyance existantes dans l’entreprise.

La couverture devait être maintenue pendant la période de chômage limité à la durée du dernier contrat de travail avec un plafonnement à neuf mois.

A l’époque, deux modes de financement étaient proposés :
- le co-financement avec la participation du salarié à hauteur de sa part sur la future période couverte et la participation de l’employeur sur les mêmes conditions,
- la mutualisation, une cotisation additionnelle était prévue sur l’ensemble des contrats prévoyance et santé pour maintenir ensuite à titre gratuit à la personne en situation de chômage ses droits.

En janvier 2013, les partenaires sociaux ont modifié ces dispositions, en allongeant la durée maximum de neuf mois à un an, et en supprimant le co-financement au profit de la seule mutualisation à échéance du 1er juin 2014 pour la santé et 1er juin 2015 pour la prévoyance. La loi de sécurisation de l’emploi (LES) a généralisé ce dispositif à tous les salariés du secteur privé.
Ce dispositif soulève de nombreuses problématiques de mise en œuvre (cf. article Aprecialis)

 

 

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Labellisation

 

Contrats individuels de protection sociale complémentaire pour les agents des collectivités territoriales, couvrant les frais de santé et la prévoyance et répondant aux critères définis par le décret 2011-1474 du 8 novembre 2011.

Moyennant le respect de certains critères, notamment pour les frais de santé en matière de solidarité familiale et intergénérationnelles, ces contrats sont éligibles à la participation de l’employeur public si ce dernier le souhaite.


Ces contrats doivent être labellisés par un organisme habilité. Aprecialis fait partie depuis le 30 mars 2012 de ces organismes.
Consultez la liste des contrats labellisés.

 

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Droits de suite loi Evin

Les contrats collectifs obligatoires d’entreprise, doivent prévoir le maintien de la garantie sans sélection médicale au profit des anciens salariés :
- bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité
- retraités
- bénéficiaires d'un revenu de remplacement, s'ils sont privés d'emploi,

Ainsi qu’au profit des ayants droit du salarié décédé, pendant une durée minimale de 12 mois.

L’ensemble de ces bénéficiaires sont appelés « droits de suite loi Evin » en référence à l’article 4 de la loi Evin.
Les tarifs applicables ne peuvent excéder de plus de 50% ceux aux salariés actifs.

 

 

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